направлення працівників на періодичний медогляд (шаблон списку і переліку даних, що подається)
Погодження додатку 5 до Положення про порядок проведення медичних
Оглядів працівників певних категорій (в редакції наказу №139 від 07.06.99 р.
„Про внесення змін і доповнень до положення про порядок проведення
медичних оглядів працівників певних категорій”).
„Погоджено” | „Затверджено” |
________________________________ (прізвище, ініціали фахівців) ВГП Оболонької СЕС (назва санепідемстанції) дата „____”______________ _______
|
_______ХХХХХХХ___________ (прізвище, ініціали фахівців) __ТОВ „ ХХХХХХХ ” ________ (назва підприємства) дата „____”______________ _____
|
СПИСОК
осіб, які підлягають періодичному медичному огляду ТОВ „ ХХХХХХХ ” у 20 році
(назва установи)
Таб.
№ |
ПІП |
С т а т ь |
Дата народження |
Цех, дільниця |
Професія, посада |
Шкідливість |
Підстава для проведення огляду |
Періо-дич-ність |
Стаж роботи в даних умовах |
Дата остан-нього огляду |
Підлягає огляду |
Підлягає нарколо-гічному огляду |
|
Фахівцями (вказати, якими) |
Клінічними методами дослідже-ння (вказати) |
||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
1 |
ХХХХХ В.В. |
ч |
1986 |
Столярна дільниця |
маляр |
Ксилол |
1.35 |
1х12 |
– |
– |
|
|
|
2 |
ХХХХХ Р.В. |
ч |
1977 |
Столярна дільниця |
Маляр |
Ксилол |
1.35 |
1х12 |
1 |
– |
|
|
|
3 |
ХХХХХ П.М. |
ч |
16.10.63 |
Столярна дільниця |
Столяр |
Пил деревини, шум, переміщення вантажу |
3.10, 5.4, 6.1.1 |
1х12 |
8 |
20__ |
|
|
|
4 |
ХХХХХ Л.В. |
ч |
30.01.62 |
Столярна дільниця |
Столяр |
Пил деревини, шум, переміщення вантажу |
3.10, 5.4, 6.1.1 |
1х24 |
15 |
20__ |
|
|
|
5 |
ХХХХХ В.М. |
ч |
1.12.53 |
Столярна дільниця |
Столяр |
Пил деревини, шум, переміщення вантажу |
3.10, 5.4, 6.1.1 |
1х24 |
16 |
20__ |
|
|
|
6 |
ХХХХХ в С.Л. |
ч |
1.08.65 |
Столярна дільниця |
шліфувальник |
Пил деревини, шум, переміщення вантажу |
3.10, 5.4, 6.1.1 |
1х24 |
3 |
20__ |
|
|
|
7 |
ХХХХХ ов О.В. |
ч |
9.01.61 |
Столярна дільниця |
Столяр |
Пил деревини, шум, переміщення вантажу |
3.10, 5.4, 6.1.1 |
1х24 |
11 |
20__ |
|
|
|
8 |
ХХХХХ Т.М. |
ж |
1969 |
Офіс |
Гл.бух. |
Зорова напруга ЕМП |
6.2.3, 5.2.4 |
1х12 |
13 |
20__ |
|
|
|
9 |
ХХХХХ Т.І. |
ж |
1961 |
Офіс |
Бух. |
Зорова напруга ЕМП |
6.2.3, 5.2.4 |
1х12 |
12 |
20__ |
|
|
|
10 |
ХХХХХ В.І. |
ч |
1662 |
СТО |
Маляр |
Толуол, ксилол |
1..35 |
1х12 |
– |
20__ |
|
|
|
11 |
ХХХХХ С.В. | ч |
1970 |
СТО |
Рихт. |
Навантаження на м”язи зап”ястя |
д.4.п.6.1.3. |
1х24 |
4 |
20__ |
|
|
|
12 |
ХХХХХ | ч |
1973 |
СТО |
Автомех. |
Перебування у вимушеній робочій позі, мінаральні масла |
д.4.п.6.1.5. п.2.5 |
1х24 |
2 |
20__ |
|
|
|
13 |
ХХХХХ В.М. | ч |
1949 |
СТО |
Автомех. |
Перебування у вимушеній робочій позі, мінаральні масла |
д.4.п.6.1.5. |
1х24 |
– |
20__ |
|
|
|
14 |
ХХХХХ І.В. | ч |
1982 |
СТО |
Автомех. |
Перебування у вимушеній робочій позі, мінаральні масла |
п.2.5 |
1х24 |
2 |
20__ |
|
|
|
15 |
ХХХХХ І.І. | ч |
1960 |
СТО |
Автослюс |
Перебування у вимушеній робочій позі, мінаральні масла |
д.4.п.6.1.5. |
1х24 |
15 |
20__ |
|
|
|
Залишити коментар
Ви повинні увійти чи зареєструватися, щоб додати коментар .