позов про встановлення режиму окремого проживання

__________________районного суду
Позивач ПІП____________________,
79000, м. Львів, вул.______________,
Відповідач:ПІП __________________,
79000, м. Львів, вул.______________,

ПОЗОВНА ЗАЯВА
про встановлення режиму окремого проживання подружжя

“___” ____________ 200_ р. між мною та Відповідачем було укладено шлюб. За час нашого сімейного життя склалися обставини ________________ (перелік), які призвели до неможливості та небажання з мого боку спільного проживання з Відповідачем. Умови для окремого проживання нашого подружжя наявні.
На підставі вищевикладеного, керуючись ч. 1 ст. 119 Сімейного кодексу України та ст. ст. 4, 5 Цивільного процесуального кодексу України,
ПРОШУ:

1. Встановити режим окремого проживання з моїм чоловіком ПІП_____________________.
2. Викликати в судове засідання свідків ___________________.

Додатки:
1. Копія позовної заяви
2. Копія свідоцтва про укладення шлюбу

«____»___________20__р.

Підпис _____________